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ノンフィクション：空しい介護認定審査会実例：
このコーナーでは、認定審査会の様子を実例をあげて説明します。審査会は原則非公開なので実名を用いることができないのが、残念でなりませんが、収集したおかしな事例は50件は超えます。代表例を数例提示します。中には「足を骨折したから、治る間2ヶ月ほど車椅子を借りるために介護申請」なんていうのもありますが、常識のないケアマネ整形外科医が勧めたらしいのですが、事例が2ヶ月で終わるし、あまりにアホらしいので、この事例はあえて提示しません。
介護保険は安定して6ヶ月以上におよぶ介護が必要な場合と・・・・・・書いてあるのですが、もしかして骨折を6ヶ月以上治さないようにするつもりなのでしょうか？何度もいいますが、利用者が賢くならない限り、業者や悪徳医の餌食になるのは火を見るより明らかです。少なくとも、以下の事例にあるように悪徳整形外科のデイケアに引っかかってはなりません。
ある認定審査会での話1：（可哀想な認定度引き下げ）
普通には足のたたない86歳の男性です。普段杖歩行ということになっていますが、ここ1ヶ月で3回も転倒してけがをしています。ところが訪問調査のあったときは偶然に調子がよかったとのこと、調査員は私からみると年増おばばだったのですが、このご老人からすると確かにお孫さんの年齢。というわけでもないのでしょうが、かなり見栄を張ったと見えて、危ないながら5メートルほんとに歩けてしまいました（拍手）。訪問調査の正当性を弁護するつもりはないのですが、どんなに時間がかかろうと、どんなに危険だろうと5メートル歩けば、「歩ける」ことになるのです。医療のど素人の調査員に対しての講習では、能力よりも現在の状態を重視して行います。そこで平均的な能力を重視する医師の意見書とは違ってきます。ところが一次判定、二次判定共に、訪問調査が重視されることになります。
はたして訪問調査のコンピューター判定では「要介護1」になりました。ところが認定審査会では、実際に患者さんを見ていないし、歩けるということで「状態像」のレーダーチャートが「要支援」に該当するとの理由で、結局の所「要支援」に下げられてしまいました（評決は5人のうち3人が賛成の多数決）。根拠のない欠陥中間評価項目の状態像で認定を上げるのも変ですが、認定を下げるのなんかはもってのほかです。意見書とか、特記事項で変更するのなら納得ができますが・・・・。みなさんどう思われますか？？？これが、ホントの認定審査会の実体なのです。
実はこのケースは私の患者です。非公開の審査委員会ですのでこれ以上は書けません。実際この認定に関わった医師からの情報ですから間違いはありません。
私は、この患者さんに、ケアマネ講習の訪問調査に忠実に冷静に質問し記載し、認定ソフトで再現してみました。結果は「要介護2」相当でした。質問内容の結果は家族にも確認してもらいました。言いかえるとこの事例では「要介護2」の人を訪問調査ミスで「要介護1」にされ、さらに認定審査会で「要支援」にまで下げられたわけです。実際こんなことが行われていいのでしょうか？皆さん方は、このミスをいったい誰の責任だと思いますか？私はやはり、認定審査委員や訪問調査員の能力の問題だと思います。実際に患者さんを見てもいない人たちが、医師意見書を全く無視し、能力の欠ける訪問調査員の記載を信じた結果なのです。これらの大ミスを改善するためにも、わが町の介護保険関係の役人のみならず、認定審査委員たちが一刻も早く、自らのバカさ加減に気づいて、更正されることを祈るのみです。
国の方針とやらで中間評価項目によるレーダーチャートのスリ寄せという意味のない審査は一刻も早くやめなさい！形がにていることと、面積が同じということは意味がありません。結局、審査決定の通知は未だ本人には届いてないのですが、残念な結果に利用者ご本人がショックを受けなければいいのですが・・・・・・
ある認定審査会での話2：（現代の踏み絵制度）
こんな事例もありました。「食道癌末期の患者」です。意見書の特記事項には、主治医になんの連絡もなく、余命幾ばくもない方をなぜ認定させるのか？と。医師としては至極当然の疑問です。申請するとしても、少なくとも直前でもいいのでは？
症状経過によりますと肺転移があり、食道も詰まる直前です。訪問調査ではそこにでかけて立たせたり、座らせたりと非情の限りを尽くし患者をいじめたらしいのです。むろん本人は病状を知らされていないので、一生懸命苦しいのに耐えたのでしょう。審査資料を見る限り余命は2ヶ月というところでしょうか。この申請がデイサービスを行い、訪問調査を委託された自治体立の公的社協のケアマネージャーというのですから、まさに呆れます。
ところが、原因はもっと深いところにあったのです。
この自治体には「踏み絵」制度が現存しております。この施設ではデイサービスという本来の通所介護以外に生き甲斐サービス行っておりますが、介護保険導入後は福祉予算は低減されるのことになっています。ところが自治体の担当者はいままでのサービスは続けると明言しているため、予算が足りない。そこでデイサービスに一度でも行ったことのあるお元気なお年寄り全員に介護申請することになったそうな。もし要支援にでも認定されれば自治体は儲けもの。
結果、主治医に相談一つなく、代行申請でなく勝手申請（お年寄りの申請意志がないもの）されてしまっています。ある医師はこんな元気な人には意見書の必要はないと断ると、以前通院した近隣の医師のところへ意見書を持参し、結果30文字以下の「不詳」だらけ診断書になっているようです。良識のある医師なら主治医でない場合、普通は断ると思うのですが・・・・・ここは医師のモラルの問題と思います。
この踏み絵制度ですが、医療機関から「勝手な申請はおかしい」と指摘されるや、今度は家族を集めて、催眠商法？（もし申請を拒否されれば介護保険の認定は一切うけられなくなるし、今後福祉サービスも一切受けられなくなり、福祉センターへも来れれなくなると）脅迫され踏み絵を踏まされるありさま。家族が私の所に来て、涙ながらに（ちょっとオーバーでした）「先生にはいろいろお世話になっているが、役場ににらまれたら近所から村八分にされるので、先生には申し訳ないけど、福祉センターの人のいうとおりにしました」と。
担当者のいう今まで通りのサービスをもし実現するつもりだと予算が足りない（というまともな考えかなのかは不明ですが）そこで当たるも八卦の無理矢理申請になるわけです。もちろん主治医には何の連絡さえもない。意見書を見て医師はビックリ、あわてて患者宅に電話をすれば、もうとっくに訪問調査は終わってしまっている。こんな現状なのです。
どうみても自立の患者さんに一言「介護申請が出ていたけど落とされてもショックを受けてはいけんよ」というと「書道教室、手芸教室やワープロ教室の老人全員が申請している。もし落とされても今まで通りただでサービスが受けられると聞いた。もし介護保険だと1割だけの負担なんでしょう？」「わたしゃただの方がいいから」と、この患者は私よりもずっとしたたかでした。今回の申請でも85項目中たった1項目という人が3人もいました。自治体の意志であれば、訪問調査にあたるケアマネさんが一部介助など無理矢理（少なくとも4項目にしないと例外の自立という不合格になってしまいます）項目を増やすはずなんですが・・・・・・・・・・そこまでも考えていないところが、程度の低いケアマネさんとしては淋しーーいと私は感じました。
でも今まで通りが「今まで通り無料」でできるはずはないと思うのですが。審査に通った人の方が負担が多い？？？そんなバカな！！最近かぜのたよりに、生き甲斐デイサービス（非該当の人のための）を受ける人が減ったそうな・・・・・・・
この「踏み絵制度」をみなさんどう思われますか？自分たちで訪問調査しておきながら、わざとチェックをつけないようにし、予約こそ取っていないが、自分たちで調査をしてケアプランまでを立てるようコマーシャルしている。この社協にはまだまだ信じられない問題がありますが、告発ページではないので、これくらいにしておきます。
ある認定審査会での話3：（おバカな医師の意見書1）
先日の認定審査会で、訪問調査や一次判定で「要支援」と判定されている事例がありました。ところがじっくり見るとどう考えてみても「要介護1」に近い状況であり、当てにならない状態像も、日医方式でも共に「要介護1」でした。ところが、そのおバカな医師の意見書の特記事項に「要支援状態である」と書いてあったばかりに判定はそのまま「要支援」でした。これはやむを得ない状況とも言えるのですが、おバカな医者がこの利用者の権利を奪ってしまった実例です。筆跡から町内のケアマネの資格をお持ちの整形外科の先生と思われるのですが、知識のないというか、常識のないというか自らの施設でデイケアを続けたいばっかりに余計なことを書いたもんです。この一行の記載で17万円から6.4万円に落とされたのですから、利用者のためにも、是非とも意見書の情報公開をして欲しいものです。
大体意見書の特記事項には「介護が必要な事情・理由」を書くべきで、要支援とか要介護だとかは書くべきではありません。これだけでもケアマネ有資格者がいかにいいかげんかがわかりますね。もちろんこの医師は医療でもいいかげんな内容ですから、医師免許を持っていることが不思議ではありますが。
ある認定審査会での話4：（おバカな医師の意見書2）
今回の認定審査で、ある療養型施設から出た意見書ですが、非該当にされてしまいました。59歳の脳腫瘍ですが病名欄に「脳腫瘍、水頭症」「前立腺肥大症」とあるだけです。当然、特定疾患にあたるかどうかの審査で、はねられてしまいました。病状的にはは1次審査でも確かに要介護状態なのに、どうしても認定できないものかと意見書を何度も何度も読み返しましたが、ダメでした。ご存知の通り65歳未満の利用者は、老化に関する15個の特定疾患でなくてはなりません。ほんとは老化でなくても、慢性気管支炎、変形性膝関節症、閉塞性動脈硬化症、骨粗鬆症などどうでもいい疾患でも、また主病名でなくても今までは無理矢理認定してきました。全く脳血管障害という記載さえあれば、認定されたのにと残念でなりませんでした。
詐欺医師兼ケアマネ（再掲）
わたしも医師でケアマネですが、長年にわたって私が主治医を務めてきた痴呆の患者さんが、最近、診察に来なくなったなーと思ったら、知らぬ間にしっかり介護申請され週2回デイケアされていました。ここまでは日常茶飯事のことでごく普通な、主治医の交替ということですから、利用者さんのご希望での交替であれば全く問題のないことです。
ところが、ある日その家族が当院に来られ、「要支援」でデイケアを週2回受けているとのこと。家族は、ケアマネとかかりつけ医を主張するその整形外科の医師に「週2回デイケアで風呂に入れてやりたい」とたのんだそうな。するとその整形外科医はデイサービスで入浴させるには「要介護1」以上に認定されないといけないなどケアマネとは思えない支離滅裂なお話をされ、「私が認定度をあげてあげます」とか「私が医師ですから、認定審査会で力を持っていますから・・」と言ったそうな。結局、認定期間を半年も残しその医療機関から再申請がなされました。ところが、ほんとに訪問調査員に圧力をかけて、脅迫したのかどうか？「要介護1」になってしまいました。家族のお話では、体に不自由なところもないし、週2回風呂にさえ入れば満足だと申しますが、今までの週2回のデイケアに週2回のデイサービスを追加されたそうで、要支援の時より負担額が2倍になって経済的に困っているというものでした。
不思議なことに、この事例は認定審査会で、私が審査することとなりました。大デタラメな医師の意見書は無視できますが、圧力をかけられた訪問調査員の調査票は無視できないので、一次判定通り「要介護1」で認定されました。ただ私は審査会の時点では、事情がよく分かっていなかったので、再調査にはなりませんでした。
皆さんは介護認定度が上がるということが、何かしらいいこと、得なことだと考えておられますか？この事例のように介護認定度が上がると単純に負担額が多くなるということをご存じでしょうか？本当に必要なサービスを受けるために介護認定度が上がるというのは理にかなったことですが、介護度が上がったために、必要もないサービスを余分に組まれて、負担が増えたとすると、これはまさに無駄遣い、いや犯罪ではないでしょうか？まさに詐欺医師ケアマネそのものです。自院デイケアが週2回のですから、その都度入浴をさせれば問題なかったわけで、自分の施設で入浴が面倒ならデイケアを止めてデイサービス週2回に変更すればよかったはずで、負担額はさほど増えなかったはずです。少なくとも善良なケアマネさんだったら・・・・・・。
意見書を書かせてもらえなかった元主治医の私が（この患者さんはアルツハイマー型痴呆で現在でも投薬中です）を診察しましたが、1）糖尿病悪化、2）痴呆は進行していない、3）体に痛いところや麻痺はない、という状態でした。血糖値は480mg/dl、HbA1cは11.3％、話によると採血検査などは一切行わず、老人受給証ではしっかり「外来総合」という整形外科では考えられない医療保険指導料が請求されています。さらに、デイケアでは、ごちそうをたらふく食べさせて、おやつまで食べさせられて・・・・血糖値を無茶苦茶にするといったおまけ付きでです。まさか糖尿病の人に、早く死んで欲しいとは考えてはないでしょうが・・この医者は何を考えてんだ・・・ホントに困ったものだ。
私もケアマネですから、この事例でのニーズである週2回の入浴プランをたててみました。デイケアの必要はなく、デイサービスの入浴や社会参画でも十分であると考えました。要支援でも十分なサービスが受けられることがわかりました。
さらに後日談があります、その整形外科（臨床経験がないのに内科や皮膚科も標榜しているという変な医者ですが）では、自院デイケア2回と他施設デイサービス2回の計画以外に「要介護1」のサービス費を全部使い切らなくてはいけないとかで、その医院の訪問看護も利用しましょうと勧められたそうです。この方には、少なくとも訪問看護は絶対必要ありません。負担額で見ると、デイケア1回で糖尿病を悪化させる食事代込みで￥1200、これが月に16回、さらに理学療法という名目で診察を受けて外来で1月￥3200、併せると￥22,400。みなさんは、負担額がこれだけで済んでるとお思いでしょうか？・・・・・・実は保険証を拝見すると、そこには、新たに「在宅総合」の文字が追記！・・・・・寝たきりじゃあないぞ、この患者さんは。でもこのまま行けば、ホントに寝たきりになりそうです。
私は悪徳医でないので、上記の悪徳医の事例では取りもらしがあるかもしれませんが、単純に計算して、「要介護1」で月8回のデイサービス、月8回のデイケア、月8回の押し掛け往診（訪問診察といいます）介護保険と医療保険を併せると以下の報酬になります。（合計￥206,060----内、介護保険は￥89,760で要介護1の限度内におさまっています）
- 6時間デイサービス￥5470 X8=\43760
- 6時間デイケア￥5750 X8=\46000
- 在宅総合診療￥26000 +16000=￥42000
- 訪問診察料￥8600 X8=\68800
- 居宅療養指導管理￥5500
問題なのは、風呂に入りたいという希望はたった週2回のデイサービスだけだったということです。あとの医療行為は全くの無駄、内科の医師ではなく医学には全くのど素人といわざるをえない整形外科医が、医療らしきことを行ってもいないのに、聴診器さえ持たずに押し掛け往診などをしているのです。結果、何もしないで上記の収入（￥162,300）が転がり込んでくるという図式になります。まさに詐欺医療機関そのものですが、医師としてケアマネとして最低最悪のレベルです。普通の事業所なら主治医がスーパーバイザーすることで、ある程度歯止めが利くかもしれませんが、相手がこんな頭の変な医師だったら・・・・・・・の実例でした。この医療機関では、このほかにも同様の事例が（被害者が）数十件あるとしたら・・・・
本来の主治医であった内科医の私は、投薬をして血糖コントロールなど全身管理をしていながら（普通の医師だったらかかわり合いになるのを嫌ってよそに行きなさいと言うべきなんでしょうが）、デイケアで高カロリーの食事を出し、糖尿病を悪化させ、なのに信用されているその整形外科医って・・・・・・・。高額の医療費、医学指導料、介護保険負担分のだまし取りをしている訳なのに、こんなことさえ監査できない国保連って、世の中に無くても良い団体がいっぱいありますね。
結局、利用者の家族も転医しなさいという私の忠告には耳を貸さず、うそっぱちの意見書を書いたその整形外科医師を信じ、高額のプランに甘んじて、多額のご負担をしておられます。・・・・・・この医師は新興宗教なのか？よくもまあ患者を洗脳しておられるのには正直、感心しました。糖尿病の人にお饅頭を食べさせると、「優しい先生」といわれるのだそうです。変ですね〜〜全く変です。
別の事例をもう一例紹介します。アルツハイマー型痴呆で、私がアリセプト錠という痴呆の進行を遅らせる薬があるのですが、珍しく著効していた75歳の女性です。当院には歩いて通院できていましたが、くだんの悪徳医がデイケアしたいばっかしに、家族をだまし介護申請しました。不思議なことに、要介護1がとれて、デイケアに通うようになり、痴呆はどんどん悪化しました。デイケアとはいっても6時間の間、なんにもさせずに、ただ、いすに座らせておくだけという酷い状態だったそうで・・・・誰の目にもデイケアが悪いのは明らかで、受診を止めるように再三、指導しましたが、何しろケ厄介なことにアマネが医者なので、患者も家族も逆らえない。そのうち当院には一切来られなくなりました。著効していたアリセプトは投与中止すると急速に悪化し、再投与では効果ないということは、普通の内科医なら当然知っているはずなのに・・・・・・案の定、アリセプトは無断で中止されていたようで、痴呆がどんどん進行して、風の便りでは介護保険施設に入所しているそうです。
この悪徳医は、介護保険前までは自分の医院に「デイケア」を作って金儲けをしてきましたが、介護保険制度が始まってからは、自立の人にはデイケアができなくなったので、リハビリなどせず電気治療や、気持ちがいいだけで医学的効果の疑わしいウオーターベッドマッサージや、お弁当、おやつをサービスして、医療保険で法外な金額を請求しているそうです。お年寄りはご自分では介護保険を受けているつもりでも、その実、医療保険な訳ですから、赤字の医療保険がますます赤字になってしまうわけです。
この悪徳整形外科医、骨折をしていない小学生にまでギブスを巻いて、地元では3週間で骨折を治す名医だそうですが、実はギブスさえまともに卷けないらしく、尺骨が偽関節になっていたり、ホントの骨折は治療できないらしい。また看板には内科や皮膚科の標榜はあるが、尋常性乾癬と虫さされの区別がつかず、爪白癬に抗真菌剤の内服治療が有効ということも知らないし、喘息患者や閉塞性動脈硬化の患者さんにも平気でB-ブロッカー出すし、前述のようにアリセプトは勝手に中止するし。糖尿病性の壊疽で化膿しているのにパラフィン浴させたりなど、医療レベル云々というよりも犯罪行為に近い医療を行っているのです。同じ医師会員として恥ずかしい想いですが、ホントにかわいそうなのは、患者さん、利用者さんであり、地元の方に実情を説明してあげたいくらいです。
